Exmo. Revmo. Sr.
Dom....................................
Arcebispo Metropolitano de São Paulo
Eu, Padre [nome do padre], [pároco, administrador paroquial
ou outros] da Paróquia [nome da Paróquia], na cidade de [nome da
cidade], solicito, respeitosamente, a V. Ex.a. Revma., a licença
para a celebração do matrimônio de [nome dos noivos], uma vez que [indicar
o nome da parte que está sob censura canônica] está sob a censura
canônica de [excomunhão ou interdição, indicando em qual documento ficou sob censura, se houver].
Nestes termos, peço deferimento.
[Cidade]/MG, [dia] de [mês] de [ano].
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[Nome Completo]
[PÁROCO OU ADMINISTRADOR PAROQUIAL]