Exmo. Revmo. Sr.
Dom....................................
Arcebispo Metropolitano de São Paulo
Eu, Padre [nome do padre], [pároco, administrador paroquial ou outros] da Paróquia [nome da Paróquia], na cidade de [nome da cidade], solicito, respeitosamente, a V. Ex.a. Revma., conforme o Código de Direito Canônico, a licença para conservar o Santíssimo Sacramento [na ou no] [Igreja, Capela ou Oratório].
[Observar no Manual de Pedidos à Cúria, em qual item o pedido se enquadra: Capela na Casa Paroquial, Capela e Oratório ou outros e preenchendo neste parágrafo].
Nestes termos, peço deferimento.
[Cidade], [dia] de [mês] de [ano].
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[Nome Completo]
[PÁROCO OU ADMINISTRADOR PAROQUIAL]