Exmo. Revmo. Sr.
Dom....................................
Arcebispo Metropolitano de São Paulo
Eu, Padre [nome do padre], [pároco, administrador paroquial ou outros] da Paróquia [nome da Paróquia], na cidade de [nome da cidade], solicito, respeitosamente, a V. Ex. a. Revma., a licença para nomeação dos Ministros Extraordinários da [Comunhão Eucarística, Palavra, Exéquias ou Bênção], conforme o Código de Direito Canônico.
Segue abaixo a relação dos Ministros Extraordinários da [Comunhão Eucarística, Palavra, Exéquias ou Bênção]:
• [Descrever os nomes]
Nestes termos, peço deferimento.
[Cidade]/MG, [dia] de [mês] de [ano].
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[Nome Completo]
[PÁROCO OU ADMINISTRADOR PAROQUIAL