Exmo. Revmo. Sr.
Dom ....................................
Arcebispo Metropolitano de São Paulo
Veio falar comigo [o ou a] [Sr. ou Sra.] [nome completo do(a) interessado(a)], que contraiu matrimônio com [o ou a] [Sr. ou Sra.] [nome completo] perante ministro da Igreja [Luterana, da Assembleia de Deus, Presbiteriana etc.], sem a devida dispensa canônica.
[Ele ou Ela] é [católico ou católica] e deseja acertar sua situação perante a nossa Igreja. Dessa forma, considerando que [seu ou sua] [esposo ou esposa] se recusa a fazer uma “nova” celebração perante o ministro católico; que ambos aceitam as propriedades essenciais do matrimônio, conforme consta nas “cautelas” em anexo; que, feitas as necessárias investigações, ficou constatado não haver nenhum impedimento canônico para essa celebração; e que ambos persistem no firme propósito de continuar convivendo em união conjugal, como vem acontecendo até agora, venho pedir a V. Revma., a convalidação dessa união matrimonial através da “SANATIO IN RADICE”.
Nestes termos, peço deferimento.
[Cidade], [dia] de [mês] de [ano].
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[Nome Completo]
[PÁROCO OU ADMINISTRADOR PAROQUIAL]